Варианты гемодинамического ответа при непрерывной регистрации артериального давления в ортостазе на примере серии клинических случаев хронической сердечной недостаточности с низкой фракцией выброса

Сердечная недостаточность (СН) характеризуется гетерогенными патофизиологическими механизмами развития и прогрессирования, широким спектром сопутствующих заболеваний и ассоциирована с высоким риском неблагоприятных исходов [1][2]. Для выработки персонифицированной стратегии лечения СН необходимо расширенное обследование и фенотипирование пациентов [3-5]. Важным инструментом оценки гемодинамической стабильности при СН может быть активная ортостатическая проба (АОП). Гемодинамический ответ в АОП является интегральным показателем и отражает баланс между факторами устойчивости к ортостатической гипотонии (ОГ) (нейрогуморальной активацией и системным застоем) и факторами, увеличивающими риск утраты постурального контроля, которые накапливаются по мере прогрессирования СН; может быть использован для стратификации пациентов по риску неблагоприятных исходов [6].

АОП отражает краткосрочный ответ сердечно-сосудистой и автономной нервной системы на изменение положения тела [7]. Согласно клиническим рекомендациям по артериальной гипертензии у взрослых [8] измерение артериального давления (АД) при переходе из положения сидя в положение стоя рекомендовано всем пациентам на первом визите для выявления ОГ, а пожилым, пациентам с сахарным диабетом (СД) и другими предрасполагающими факторами — и на каждом последующем визите. АОП при переходе из положения лежа в положение стоя также включена в начальное обследование пациентов с обмороками [9] и рекомендована для скрининга на ОГ пациентам старше 65 лет [10].

Активная ортостатическая проба с использованием тонометра с плечевой манжетой и дискретным измерением АД — простой и доступный скрининговый метод, позволяющий выявить значимые гемодинамические отклонения. Однако он лишь фрагментарно отражает гемодинамический ответ в определенные временные промежутки и не позволяет оценивать функцию барорефлекса и ключевые изменения, происходящие в течение первой минуты ортостаза. АОП с непрерывной регистрацией АД (beat-to-beat) представляет наиболее полную характеристику гемодинамического ответа в ортостазе. В согласительном документе Европейской федерации обществ изучения автономной дисфункции, поддержанном Американским обществом изучения автономной дисфункции и Европейской академией неврологии 2021г [7], АОП с непрерывной регистрацией АД, как и тилт-тест, рекомендована при подозрении на рефлекторный обморок (все формы), ОГ (все формы), психогенное псевдосинкопе. Для выявления ранней ОГ методика непрерывной регистрации необходима [9][11]. Кроме того, согласно анализу исследования ARIC (Atherosclerosis risk in communities) [12], включавшего 11429 участников (54% женщины, средний возраст 54±5,7 лет, АОП с дискретными измерениями АД в течение 2 мин ортостаза), ОГ, выявленная именно на первой минуте после перехода из положения лежа в положение стоя, имела прогностическое значение в отношении риска падений, переломов, обмороков и смертности, в то время как для измерений после первой минуты не получено отчетливых ассоциаций с долгосрочными исходами.

Особый интерес представляет изучение результатов АОП у пациентов с СН. СН на протяжении многих лет считается одной из причин вторичной ОГ [13]. Широкий спектр факторов, вовлеченных в меха — низмы регуляции гемодинамики в ортостазе при СН, предполагает возможность различных вариантов ответа в АОП в данной популяции [14]. Однако исследования особенностей ортостатического ответа при СН немногочисленны [14][15].

Целью описания данной серии клинических случаев было представить варианты гемодинамического ответа в АОП с непрерывной регистрацией АД у пациентов с СН с низкой фракцией выброса (ФВ) левого желудочка (ЛЖ), а также имеющиеся литературные данные по их клинической и прогностической роли.

Материал и методы

Представленные данные являются частью исследования ортостатических реакций у пациентов с СН, выполняемого на базе ФГБУ “НМИЦ им. В.А. Ал — мазова” Минздрава России. Протокол исследования был одобрен Этическим комитетом (выписка № 23032020 из протокола заседания № 03-20). Все пациенты подписали информированное согласие.

В исследование были включены стабильные амбулаторные пациенты с документированной СН с ФВ ЛЖ <40%, получающие терапию СН согласно клиническим рекомендациям. Всем пациентам выполнялось стандартное клинико-инструментальное обследование, а также кардиореспираторное тестирование.

АОП выполнялась в утреннее время (до 12:00). В день исследования участники принимали все назначенные для приема утром препараты, за исключением петлевого диуретика.

Методика выполнения активной ортостатической пробы. Регистрация АД и частоты сердечных сокращений (ЧСС) проводилась методом непрерывного неинвазивного измерения АД при помощи измерителя АД “Кардиотехника САКР” (Инкарт) на правой руке и стандартным методом с регистрацией тонов Короткова с помощью микрофона на плече левой руки. Правая рука была зафиксирована на уровне груди с помощью медицинского бандажа для локтевого сустава. На протяжении всей пробы параллельно проводилась регистрация электрокардиограммы в 12 стандартных отведениях.

АОП включала в себя:

1) 10-мин пребывание в положении лежа, во время которого производилась непрерывная регистрация АД на правой руке и четырехкратное измерение АД на плече левой руки (на 4, 6, 7 и 9 мин);

2) Подъем на ноги по команде с предварительным уведомлением и обратным отсчетом от 5 до 1;

3) 5-минутное пребывание в положении стоя, во время которого производилась непрерывная регистрация АД на правой руке и трехкратное измерение АД на плече левой руки на 1, 3 и 5 мин после перехода в положение стоя.

Общая продолжительность АОП составила 15 мин.

Определения вариантов гемодинамического ответа. Использовались предложенные в согласительном документе классификация и критерии вариантов гемодинамического ответа в АОП с непрерывной регистрацией АД [7] (табл. 1). Поскольку определение ортостатической гипертонии (ОГТ) не унифицировано, учитывали наиболее часто используемый критерий повышения систолического АД (САД) ?20 мм рт.ст. [16].

Результаты

В серию клинических случаев вошли данные 4 пациентов с дилатационной кардиомиопатией, без анамнеза инфаркта миокарда, реваскуляризации коронарных артерий, СД, хронической болезни почек, онкологических заболеваний и других значимых заболеваний. У всех пациентов на момент проведения АОП был синусовый ритм. Клиникодемографические характеристики пациентов, а также основные данные инструментальных исследований представлены в таблице 2. Траектории АД и ЧСС, выявленные во время АОП с непрерывной регистрацией АД, представлены на рисунке 1.

В относительно однородной группе пациентов с СН с низкой ФВ ЛЖ продемонстрированы различные варианты гемодинамического ответа при проведении АОП. У пациента N1 отмечался нормальный ответ, у пациента N2 — ранняя ОГ, у пациента N3 — постуральная ортостатическая тахикардия (ПОТ), сопровождавшаяся замедленным восстановлением АД, а у пациента N4 — классическая ОГ. При дискретных измерениях АД стандартным методом на плече у пациента N4 критерии классической ОГ были выполнены на 1 мин ортостаза (снижение САД на 22 мм рт.ст.), но не на 3 мин (снижение САД на 12 мм рт.ст.); у пациентов N1, N2 и N3 отмечался нормальный ответ со стороны АД.

Клинические симптомы при проведении АОП присутствовали только у пациента N3 и проявлялись головокружением продолжительностью ~20 сек, возникшим сразу после перехода в положение стоя, но не потребовавшим прекращения исследования.

Обсуждение

В данной работе представлен гетерогенный спектр гемодинамических реакций при выполнении АОП с непрерывной регистрацией АД в относительно однородной группе стабильных пациентов преимущественно среднего возраста с дилатационной кардиомиопатией, низкой ФВ ЛЖ и сохраненной функцией правого желудочка, получающих схожую терапию (ангиотензиновых рецепторов и неприлизина ингибитор, бета-адреноблокатор и петлевой диуретик) и не имеющих значимых коморбидных состояний, ассоциированных с риском ортостатической непереносимости (ОН). В трех из четырех случаев отсутствовала клиническая симптоматика во время АОП, и только у одного пациента в анамнезе были обмороки. При этом симптомы ОН в анамнезе отсутствовали только у пациента с физиологическим ответом в ортостазе. Важно подчеркнуть, что при выполнении АОП только с дискретным измерением АД ранняя ОГ и замедленное восстановление уровня АД не были бы выявлены. Кроме того, классическая ОГ у пациента N4 могла бы быть недооцененной, поскольку разница между САД стоя и лежа соответствовала критериям ОГ во время первого, но не второго измерения АД. Стоит отметить, что частота ПОТ у пациентов с СН может оставаться недооцененной ввиду необходимости титрации дозы бета-адреноблокаторов до максимально переносимого уровня. Наличие ПОТ у пациента N3 может быть обусловлено недостаточной дозой бисопролола.

В норме переход в вертикальное положение сопровождается перераспределением внутрисосудистого объема крови из грудной клетки в брюшную полость и сосуды нижних конечностей, что приводит к транзиторному снижению АД на 4-5 мм рт.ст. В ответ на это происходит активация барорефлекса, стимуляция симпатической и снижение активности парасимпатической нервной системы, и, как следствие, компенсаторное краткосрочное увеличение ЧСС и вазоконстрикция, которые позволяют быстро стабилизировать уровень АД [14]. При нарушении механизмов регуляции на любом уровне возникает ОН — патологический гемодинамический ответ в ортостазе с или без клинических проявлений (симптомов, падений и обмороков) [7, 9].

Наиболее полное представление о гемодинамике в ортостазе дает непрерывное неинвазивное измерение АД. Метод основан на непрерывной оценке объема сосудов пальца по фотоплетизмографическому сигналу и следящей электропневматической системе, создающей давление, противодействующее изменению диаметра проходящих под манжетой артерий. Регистрация АД и ЧСС в каждом сердечном цикле позволяет оценить гемодинамический ответ в режиме реального времени на протяжении всей ортостатической пробы, в т.ч. непосредственно в момент перехода в положение стоя. Таким образом, создается возможность комплексной оценки трендов, вариабельности АД и ЧСС, функции барорефлекса, косвенного определения ударного объема и периферического сосудистого сопротивления. Кроме того, АОП с непрерывной регистрацией АД можно комбинировать с другими методиками: например, с измерением АД на плече другой руки стандартным методом, параллельной регистрацией электрокардиограммы и проведением провокационных проб [17]. Основные преимущества и недостатки метода непрерывной регистрации АД и стандартного метода измерения АД приведены в таблице 3.

При АОП с непрерывной регистрацией АД в течение 3 мин могут быть получены следующие патологические варианты гемодинамического ответа: ранняя ОГ, характеризующаяся избыточным снижением АД при переходе в положение стоя, но адекватным по времени и уровню восстановлением, замедленное восстановление АД, при котором удлиняется время восстановления АД после перехода в положение стоя, и классическая ОГ, определяемая устойчивым снижением уровня АД. Кроме того, может регистрироваться устойчивое повышение ЧСС при вставании — ПОТ (рис. 2).

Патофизиологические механизмы, лежащие в основе разных типов ответа, связаны между собой, но вместе с тем имеют свои особенности. Ранняя ОГ ассоциирована с несоответствием между сердечным выбросом и системным сосудистым сопротивлением [18]. В то же время она является типичным патологическим ответом при АОП (в отличие от тилт-теста), и, таким образом, быстрое восстановление АД, вероятно, связано с эффективным сокращением мышц нижних конечностей и брюшного пресса [19]. В свою очередь, замедленное восстановление АД предположительно вызвано дисфункцией барорефлекса, проявляющейся снижением способности к вазоконстрикции. Это подтверждает тот факт, что замедленное восстановление АД отмечается после хирургической денервации каротидного синуса, а при естественном старении встречается редко. Важно отметить, что прием препаратов, ингибирующих вазоконстрикцию (например, альфаадреноблокаторов), также способствует замедленному восстановлению АД, что может иметь значение для пациентов с СН [18].

Классическая ОГ в зависимости от длительности может быть транзиторной и устойчивой. При СН транзиторная ОГ обусловлена влиянием медикаментозной терапии — гиповолемией, вызванной приемом диуретических препаратов, вазодилатацией, а также хронотропной недостаточностью, обусловленной приемом бета-адреноблокаторов, дигоксина и антиаритмических препаратов. При этом комбинация нескольких препаратов, способных индуцировать ОГ, может увеличивать риск ее развития, однако данные об этих ассоциациях ограничены. Напротив, в метаанализе рандомизированных клинических исследований различных режимов антигипертензивной терапии с включением индивидуальных данных пациентов с артериальной гипертензией показано снижение риска ОГ при более интенсивном контроле уровня АД [20]. В свою очередь, устойчивая ОГ при СН может возникнуть при наличии морфофункционального субстрата, затрагивающего звенья патогенеза развития ОН. Так, нарушение систолической функции может обусловливать неспособность обеспечить адекватный сердечный выброс при перераспределении кровотока и наиболее часто обсуждается как основная причина ОГ при СН. Кроме того, часто сопутствующие СН заболевания, такие как анемия, СД, хроническая болезнь почек, нарушение функции щитовидной железы, злоупотребление алкоголем и слабость скелетной мускулатуры нижних конечностей, также способствуют развитию ОГ [13]. Однако ключевым патофизиологическим механизмом, связывающим СН и ОН, в основе которой лежит как ОГ, так и ОГТ, является автономная дисфункция [14]. СН, в особенности на поздних стадиях, рассматривается как состояние автономной дисфункции, таким образом, может представлять собой вторичную причину устойчивой ОГ.

В настоящее время данные о клинической и прогностической значимости отдельных гемодинамических вариантов ОН ограничены и не позволяют дать однозначный ответ о причинах их развития и ассоциированных исходах. Существующая информация об особенностях гемодинамического ответа в ортостазе при непрерывном измерении АД получена преимущественно по данным исследования TILDA (The Irish Longitudinal Study on Ageing), не включавшего пациентов с СН. Показано, что ранняя ОГ является частой причиной необъяснимых обмороков (7-14%), но менее значима в отсутствии клинической симптоматики и не ассоциирована с неблагоприятным прогнозом. В то же время замедленное восстановление АД ассоциировано со снижением когнитивной функции, падениями, переломами, смертностью [21]. Стоит отметить, что гемодинамические отклонения АД и ЧСС, оцененные методом непрерывной регистрации АД, встречаются как в виде отдельных фенотипов ОН (как классическая ОГ у пациента N4), так и в комбинации. Замедленное восстановление АД в 60% случаев сопровождается ранней ОГ [18]. В исследовании MELoR (Malaysian Elders Longitudinal Research) в азиатской популяции пожилых пациентов (n=1245, средний возраст 67 лет) [22] сочетание классической и ранней ОГ наблюдалось в 50% случаев, в то время как в отдельности ранняя ОГ встречалась в 13%, а классическая — в 12% случаев. В исследовании TILDA сочетания вариантов патологического гемодинамического ответа в АОП с методом непрерывной регистрации АД у пожилых пациентов без СН в разной степени являлись предикторами ОН и падений [23]. В одноцентровом исследовании уровень САД на 3-5 мин пребывания в положении стоя был независимым предиктором риска смерти и госпитализации больных с СН [6]. Однако в целом у пациентов с СН проблема ОН остается малоизученной. АОП не представлена ни в российских, ни в зарубежных клинических рекомендациях по СН [3-5]. Для ответа на вопрос о вариантах ортостатических реакций, их частоте и ассоциациях на территории Российской Федерации инициировано многоцентровое проспективное наблюдательное исследование GRAVITY-HF [15], в котором используется стандартная АОП с регистрацией АД на плече у пациентов со стабильной и декомпенсированной СН. Метод непрерывной регистрации АД в популяции пациентов с СН требует дальнейшего изучения.

Заключение

В представленной работе на примере 4 клинических случаев СН с низкой ФВ ЛЖ были продемонстрированы различные варианты гемодинамического ответа при АОП с методом непрерывной регистрации АД: ранняя ОГ, замедленное восстановление АД, классическая ОГ и ПОТ. Ранняя ОГ и замедленное восстановление АД могут быть выявлены только при непрерывной регистрации АД, и, таким образом, метод может быть важным инструментом обследования пациентов с СН, позволяющим определить патологические паттерны ответа в течение первой минуты, наиболее важной с прогностической точки зрения.

Представленные клинические случаи иллюстрируют различные варианты гемодинамического ответа и не отражают истинного соотношения встречаемости у пациентов с СН. Ограниченная доступность метода непрерывной регистрации АД не позволяет оценить истинную распространенность вариантов гемодинамического ответа в широкой популяции пациентов с СН. Кроме того, данные об их воспроизводимости, вне зависимости от методики ортостатической пробы, скудны и противоречивы [24] и требуют дальнейшего изучения.

Отношения и деятельность: все авторы заявляют об отсутствии потенциального конфликта интересов, требующего раскрытия в данной статье.