Особенности коммуникации врача и пациента с легочной артериальной гипертензией

Аннотация

Цель. Выявление особенностей коммуникации врача с пациентами с легочной артериальной гипертензией (ЛАГ) на основе их представлений о своем заболевании.

Материал и методы. В исследование включено 47 пациентов в возрасте 46,4±11,5 лет с верифицированным диагнозом ЛАГ, преобладали женщины (89,4%). Исследование построено на основе качественных данных, полученных в результате анкетирования. Интерпретация результатов выполнена методами семантического и коммуникативно-­прагматического анализа.

Результаты. Фокус внимания большинства пациентов находится в пределах смыслового поля «здоровье». Анализ ответов позволяет заключить, что респонденты, уже имеющие некоторое представление о своем заболевании, в рамках медицинской консультации предпочитают слышать от специалиста фразы о поддержании общего соматического статуса и контроле над болезнью.

Болезнь не полностью вписывается в картину мира пациента, а симптомы заболевания оказываются на периферии восприятия. Для врача важно выяснить ожидания пациента от лечения, что даст возможность специалисту минимизировать возникновение конфликтной ситуации в свете разных подходов в лечении и восприятии болезни со стороны профессионального и обыденного сознания.

Заключение. Проведенное исследование позволит врачу выбрать необходимую коммуникативную тактику в ведении разговора с пациентом с ЛАГ. Также показана возможность алгоритмизации фрагментов диалога в диаде «врач-пациент» и использования их при схожих ситуациях общения в рамках медицинской консультации по поводу других нозологий.

Коммуникативные навыки человека приобретают особое значение, когда речь заходит о сфере медицины, связанной с важным аспектом жизни каждого человека — его здоровьем. Высокая компетентность врача в ситуации общения с пациентом во многом помогает решить такие задачи, как понятное объяснение диагноза, плана лечения, возможных рисков и осложнений, при этом давая пациенту возможность осознанного принятия решений в отношении собственного здоровья и демонстрируя уважение к нему, его правам и достоинству.

Наиболее оправданной тактикой врача, таким образом, становится вербализация пациент-центрированного подхода [1][2]. Пациент, имеющий возможность задать интересующие его вопросы относительно собственного состояния непосредственно на приеме у лечащего врача, в дальнейшем лучше понимает, почему и с какой целью ему назначен тот или иной препарат, с большей вероятностью будет следовать рекомендациям по лечению, т.е. демонстрировать высокий уровень комплаенса или приверженности назначенной терапии [3, 4]. Это, в свою очередь, закономерно улучшит не только качество проводимого лечения и, соответственно, жизни в целом, но и снизит тревожность пациента в отношении своего состояния. Удовлетворенность пациентов консультацией и субъективный уровень восприятия эмпатии врача являются важными компонентами медицинской помощи, т.к. они также имеют огромный потенциал влияния на течение и исход заболевания [4].

В данном контексте особый интерес вызывает процесс выстраивания врачом корректной коммуникации с «редкими» пациентами. Большинство заболеваний из списка орфанных, а именно, 80%, являются врожденными [5], и, следовательно, неизлечимыми, требуя медицинского наблюдения на протяжении всей жизни пациента. В таких условиях качество терапии и контроль над заболеванием зависит не только от профессиональных компетенций врача, но и от качества взаимоотношений и уровня доверия между ним и пациентом, который в данном случае является особо уязвимым в психологическом плане.

Ограниченная эффективность диагностики редких заболеваний на уровне первичного звена и в стационарах, неполная изученность этиологии и патогенетических закономерностей как препятствие выстраиванию комплексной тактики лечения, отсутствие полноценных медицинских стандартов лечения для некоторых нозологических форм, низкая доступность специализированного лечения также могут выступать факторами, приводящими к ухудшению качества взаимодействия в диаде «врач-пациент» [6]. При этом взаимопонимание между медицинским специалистом и пациентом, например, может быть достигнуто посредством использования местоимения «мы» в отношении последнего (в зависимости от контекста и ситуации общения: «мы с вами», «мы в этой клинике» и т.д.) [7]. При этом для поддержания оптимального контакта и наилучшего выполнения коммуникативных задач необходимо учитывать также эмоциональное состояние пациента, в котором он находится после постановки диагноза.

Когда пациенту не хватает информации для когнитивной оценки и понимания состояния, у него возникает чувство неопределенности. Это может являться дополнительным стрессовым фактором, ухудшающим качество его жизни [8][9]. В свете перечисленных проблем необходимость изучения особенностей приемов коммуникации с орфанными пациентами становится еще более актуальной.

Особый интерес в этом свете вызывает легочная артериальная гипертензия (ЛАГ). Будучи группой заболеваний, объединенных по таким клиническим признакам, как нарастание легочного сосудистого сопротивления и давления в легочной артерии, ЛАГ приводит к развитию у пациентов правожелудочковой сердечной недостаточности и сокращению продолжительности их жизни [10]. Точные данные по заболеваемости и распространенности ЛАГ в России отсутствуют в силу предположительно высокого количества недиагностированных случаев [11].

Ранее диагноз чаще всего устанавливали у молодых женщин. Вместе с тем данные международных регистров свидетельствуют о том, что за последние 10 лет портрет пациентов с ЛАГ изменился: их возраст на момент установки диагноза возрос, появились сопутствующие заболевания [12-16].

Проведенное среди пациентов с ЛАГ исследование, включавшее применение нескольких ориентированных на общую оценку состояния пациента анкет и опросников (MMAS-8, MAQ, BMQ, SEAMS и ASK-12), показало, что их способность справляться с трудностями, связанными с диагнозом, связана с большой степенью удовлетворенности информированностью о лечении и результатах клинических анализов [17]. В другом исследовании оценка проведена посредством неспецифического анкетирования (EQ-5D-5L) и болезнь-специфического опроса (PAH-SYMPACT) [18], что позволило выявить необходимость усовершенствования существующих инструментов оценки состояния пациента с конкретным заболеванием, таким как ЛАГ. Это позволит в дальнейшем увеличить их прогностическую ценность и осуществлять стратификацию риска, а значит, и проводить дальнейшее лечение наиболее эффективно [19]. К сожалению, отечественные тематические исследования по коммуникации с пациентами, имеющими диагноз ЛАГ, до сих пор отсутствуют.

Таким образом, наряду с повышением осведомленности врачей, как можно более ранней и корректной диагностики орфанных заболеваний и последующего назначения оптимальных лекарственных схем [20] становится все более очевидной необходимость выявления общих закономерностей и методов эффективной коммуникации врача с пациентами [21], в особенности — с «редкими» (на примере таковых с ЛАГ).

Основной целью такой ситуации общения в диаде «врач-пациент» можно обозначить обеспечение понимания пациентами различных аспектов своего диагноза и связанных с ним рисков, а также обоснование методики лечения (в т.ч. медикаментозной).

Материал и методы

Анкета. Основой для исследования послужили материалы анкеты, разработанной зарубежными специалистами в области медицинской коммуникации [22]. Первый этап исследования состоял в переводе анкеты с английского языка на русский c последующей лингвокультурной адаптацией специалистами медиками и лингвистами. Второй этап заключался в проверке анкеты (терминология, фактологическая точность) медиками, специалистами в области ЛАГ. На третьем этапе проводилось пилотное анкетирование для понимания пациентами вопросов для последующего уточнения формулировок. Четвертый этап — анкетирование с помощью электронной формы, состоящей из двух разделов (табл. 1).

Первый раздел включал 9 вопросов, касающихся демографических данных пациентов (возраст, пол, тип места проживания — город, село), клинических характеристик (функциональный класс ЛАГ на момент постановки диагноза и на момент анкетирования, срок заболевания), специализации лечащего врача. Персональные данные, позволяющие каким-либо образом деанонимизировать пациентов или врачей, не собирались.

Второй раздел состоит из 20 вопросов с единичным выбором. В данном разделе выделяют 2 тематических блока: первый позволяет выяснить предпочтения пациента относительно общения в диаде «врач-пациент», второй раскрывает представления пациентов относительно болезни и применения лекарственных препаратов.

Материал. В исследование было включено 47 больных с верифицированным диагнозом ЛАГ в среднем возрасте 46,4±11,5 лет. Преобладали женщины (89,4%).

Методы. Интерпретация результатов анкетирования была выполнена на основе методов семантического и коммуникативно-прагматического анализа. Статистическую обработку полученных результатов проводили при помощи пакета программ Statistica for Windows 6.0.

Результаты

Общение врача и пациента представляет собой институциональную коммуникацию с диалогической структурой, где первый выступает в роли адресанта, а второй — в роли адресата. В идеальной модели диалога заложены принципы кооперации (по П. Грайсу), что должно содействовать взаимопониманию и препятствовать коммуникативной неудаче.

Мы рассматриваем тематическую группу вопросов, выявляющих предпочтения пациентов в коммуникации с врачом.

Вопрос 1. «Какой вопрос Вы бы хотели услышать от своего лечащего врача во время своего планового посещения?». Вариант «Как вы себя чувствуете с момента нашей последней встречи?» выбрали 81% респондентов. Вариант «Как ваши дела с момента нашей последней встречи?» предпочли 19% опрошенных.

Из двух предложенных вариантов ответа предпочтение пациентов было на стороне первого (81%), второй вариант выбрала пятая часть респондентов (19%).

Выбор первого ответа оптимален для коммуникации «врач-пациент», поскольку стимул «вы себя чувствуете» задает пациенту фокус-реакцию на его физическом состоянии, в то время как второй вопрос позволит включить в свой ответ перечень событий, ощущений и эмоций, выходящих за рамки болезни.

Вопросы 2-4 были сформулированы следующим образом: «Какое утверждение Вы хотели бы услышать от своего лечащего врача?».

Вопрос 2. В паре ответов 79% респондентов выбрали «Мы хотим замедлить развитие заболевания», 21% ответили «Мы хотим замедлить усугубление симптомов заболевания».

Ядерными компонентами в представленных высказываниях являются фразы «замедлить развитие заболевания» и «замедлить усугубление симптомов». Выбор первого варианта свидетельствует о следующих ожиданиях пациента: лечение позволит приостановить, задержать нарушение здоровья. Смысловой центр высказывания базируется на оппозиции «болезнь ‒ здоровье».

Во втором варианте в формулировке заложена отсрочка появления новых (более сильных, негативных по силе и степени) качеств и свойств заболевания. Этот вариант для респондентов оказался менее предпочтителен, поскольку ядерный компонент «замедлить усугубление симптомов» базируется исключительно в пределах смыслового поля «болезнь».

Вопрос 3. В данной паре ответов 69% предпочли «Мы хотим, чтобы вы чувствовали себя лучше», 31% «Мы хотим, чтобы вас меньше беспокоили симптомы».

Ключевыми в представленных фразах являются выражения «чувствовали себя лучше» и «меньше беспокоили симптомы». Выбор респондентами первой фразы свидетельствует об их ожиданиях улучшения состояния. В то время как второе высказывание говорит о том, что болезнь не ушла, но имеет меньше проявлений.

Вопрос 4. В данной паре ответов 56% предпочли «Мы хотим, чтобы показатели сердца и легких находились в пределах нормы», 44% выбрали «Мы хотим, чтобы ваше сердце и легкие работали как можно лучше».

Важно, что респонденты выбирают состояние, определяемое «нормой». Его можно охарактеризовать как некую установленную меру, стандарт, которые возвращают человека к состоянию ДО болезни. В то время как фраза «как можно лучше» не имеет точки отсчета эталонного состояния.

Обсуждение

Болезнь не полностью вписывается в картину мира пациента, а симптомы заболевания оказываются на периферии его восприятия.

Поскольку большинство участников исследования (40%) составили пациенты, у которых с момента установления диагноза прошло >3 лет, можно сделать вывод о том, что фокус их внимания в основном находится в пределах смыслового поля «здоровье». Анализ ответов также позволяет заключить, что респонденты, уже имеющие некоторое представление о поразившем их заболевании, в рамках медицинской консультации предпочитают слышать от специалиста фразы о поддержании их общего соматического статуса и контроле над болезнью.

Для медицинских работников важно выяснить ожидания пациента от лечения, что даст возможность врачу минимизировать возникновение конфликтной ситуации в свете разных подходов в лечении и восприятие болезни со стороны профессионального и обыденного сознания.

Заключение

Проведенное исследование позволяет врачу выбрать коммуникативную тактику ведения разговора с пациентом. Показана возможность алгоритмизации участков диалога в диаде «врач-пациент» и использование его в других нозологиях.